Uma revolução no enfoque cognitivo para tratamento de transtornos de personalidade, problemas crônicos entre outros. 

   A terapia do esquema é uma proposta inovadora e integradora, desenvolvida por Young e colegas (Young, 1990, 1999), que amplia significativamente os tratamentos e conceitos cognitivo-comportamentais tradicionais, o enfoque dessa proposta mescla elementos das escolas cognitivo-comportamental, de apego, da Gestalt, de relações objetais construtivistas e psicanalíticas em um modelo conceitual de tratamento rico e unificador. A terapia do esquema proporciona um novo sistema psicoterápico especialmente adequado à pacientes com transtornos psicológicos crônicos e arraigados, até então considerados difíceis de tratar.  A terapia do esquema foi desenvolvida para tratar pacientes com problemas caracterológicos crônicos, que não estavam sendo resolvidos de forma adequada pela terapia cognitivo-comportamental: os “insucessos de tratamento”.

A terapia do esquema é uma abordagem sistemática que amplia a terapia cognitivo-comportamental, integrando técnicas derivadas de varias escolas diferentes de terapia. A terapia do esquema pode ser breve, médio ou de longo prazo, dependendo do paciente e da dinâmica da demanda apresentada.

Através de investigações das origens infantis e adolescentes dos problemas psicológicos, amplia a terapia cognitivo-comportamental com ênfase maior nas técnicas emotivas, a relação terapeuta-paciente e aos estilos desadaptativos de enfrentamento.  A terapia do esquema volta-se ao tratamento dos problemas caracterológicos dos transtornos, e não aos sintomas psiquiátricos agudos (como depressão grave ou ataques de pânico recorrentes) a terapia do esquema mostrou-se útil no tratamento de depressão ou ansiedades crônicas, transtornos alimentares, problemas difíceis de casal e dificuldades duradoras na manutenção de relacionamentos íntimos satisfatórios.  Também ajudando criminosos e evitando recaídas entre usuários de drogas e álcool.

A terapia do esquema ajuda paciente e terapeutas a entender problemas crônicos e difusos e a organizá-los de maneira compreensível. O modelo identifica a trajetória desses esquemas desde a infância até o presente, com ênfase particular nos relacionamentos interpessoais do paciente.

A palavra esquema é usada em muitos campos de estudo. Em termos gerais, um esquema é uma estrutura, uma armação ou uma conformação. No campo da psicologia podemos entender a palavra esquema como um padrão imposto pela realidade ou experiência para ajudar os indivíduos a explicá-la, para mediar à percepção para guiar suas respostas.

Esquema é uma representação abstrata das características distintivas de um evento, uma espécie de esboço de seus elementos de maior destaque. Em psicologia cognitiva pode se também pensar um esquema como um plano cognitivo abstrato que serve de guia para interpretar informações e resolver problemas. Sendo assim podemos ter um esquema lingüístico para entender uma frase ou um esquema cultural para interpretar um mito. Um conceito importante, com relevância para psicoterapia, e a noção dos esquemas, muitos dos quais formados em etapas iniciais da vida tornam-se mais complexos, e depois, sobrepostos a experiências posteriores, mesmo quando não mais são aplicáveis. A isso se chama, às vezes, necessidade de “coerência cognitiva” para manter uma visão estável de si mesmo e do mundo, mesmo que imprecisa ou destorcida (Beck 1967). Segundo esta definição ampla, um esquema pode ser positivo ou negativo, adaptativo ou desadaptativos, e os esquemas podem ser formados na infância ou em momentos posteriores da vida.

A definição de esquema feita por Young formulou a hipótese de que alguns desses esquemas-sobretudo os que se desenvolveram como resultado de experiências de infância nocivas- podem estar no centro de transtornos de personalidade, problemas caracterológicos mais leves e muitos transtornos de Eixo 1. O autor usa para explorar essa idéia, uma definição de um subconjunto de esquemas desadaptativos remotos:

•Um tema  padrão amplo, difuso;

•Formado por memórias, emoções e sensações corporais;

•Relacionado a si próprio ou a outros relacionamentos com outras pessoas;

•Desenvolvido durante a infância ou adolescência

•Elaborado ao longo da vida do individuo

•disfuncional em nível  significativo

Em síntese, os esquemas desadaptativos remotos são padrões emocionais, cognitivos auto derrotista iniciados em nosso desenvolvimento desde cedo e repetidos ao longo da vida. Observemos que, segundo essa definição, o comportamento de um individuo não pertence ao esquema em si. Segundo Young, os comportamentos desadaptativos desenvolvem-se como resposta a um esquema. Sendo assim os comportamentos são provocados pelo esquema, mas não se constituem como parte deles, tidos como estilo de enfrentamento.

Os Esquemas Iniciais Desadaptativos (EIDs) ou esquemas primitivos segundo Young (2003, p. 16) são “crenças e sentimentos incondicionais sobre si mesmo em relação ao ambiente”, representando o nível mais profundo da cognição, e “operam de modo sutil, fora de nossa consciência” (p. 75). Os EIDs se referem a “temas extremamente estáveis e duradouros que se desenvolvem cedo durante a infância, são elaborados ao longo da vida e são disfuncionais em um grau significativo” (p. 15), compõe núcleos profundos do self refletidos na auto-imagem tácita, como uma visão de si mesmo orgânica e inquestionável. São rígidos e incondicionais, como, por exemplo, quando o paciente sente que, não importa o que possa fazer, não será amado, mas sim abandonado e traído em sua confiança. O sujeito percebe o EID como uma verdade a priori, irrefutável e aceita como uma realidade intrínseca, essencial.

A definição revisada e compreensiva de um Esquema Inicial Desadaptativo apresentada por Young e colaboradores (2003, p. 7) caracteriza o EID como:

• um padrão amplo e pervasivo

• composto de memórias, emoções, cognições e sensações corporais

• envolvendo a si mesmo e a relação com os outros

• desenvolvido durante a infância ou adolescência

• elaborado através da trajetória de vida da pessoa

• disfuncional em grau significante

Outras características importantes dos EIDs são seu caráter autoperpetuador e sua resistência à mudança. Mesmo que o sujeito seja enormemente bem sucedido na vida, isto não acarretaria alteração do esquema disfuncional. Os EIDs são o núcleo da auto imagem, e vão realizar uma série de manobras cognitivas, distorcendo o processamento para manter os esquemas. São, na realidade, um sistema de expectativas rígidas sobre si mesmo e o mundo.

Os Esquemas Iniciais Desadaptativos implicam em disfuncionalidade importante, gerando muitas vezes transtornos mentais ou sofrimento psicológico subclínico. São ativados por eventos significativos para a pessoa, como, por exemplo, uma atribuição difícil para uma pessoa com esquema de fracasso, que pode acionar pensamentos autoderrotistas com elevada carga emocional (“não vou conseguir” ou “vou falhar e ser demitido”).

 

Domínios de Esquema Jeffrey Young (2003) identificou 18 Esquemas Iniciais Desadaptativos, que são agrupados em cinco amplos domínios de esquema. Young acredita que os Esquemas Iniciais Disfuncionais originam-se pela combinação de fatores biológicos e temperamentais com os estilos parentais e as influências sociais às quais a criança é exposta. Uma criança de temperamento tímido pode estar mais predisposta a apresentar um esquema de isolamento social, e outra biologicamente hiper-reativa à ansiedade pode ter mais dificuldade de superar a dependência em direção à autonomia. Young (2003, p. 24) hipotetiza cinco tarefas desenvolvimentais primárias que a criança necessita realizar para se desenvolver de forma sadia – conexão e aceitação, autonomia e desempenho, auto-orientação, limites realistas e auto-expressão, espontaneidade e prazer. Quando não consegue avançar de forma sadia em função de predisposições temperamentais e experiências parentais e sociais inadequadas, a criança pode desenvolver EIDs em um ou mais domínios de esquema. Ou seja, problemas no estabelecimento de conexão com as outras pessoas e de um sentimento de aceitação por parte dos outros leva a desenvolver EIDs no domínio Desconexão e Rejeição; dificuldades na aprendizagem de autocontrole e senso de limites podem induzir EIDs no domínio Limites Prejudicados, e assim por diante.

 

Todos os organismos apresentam basicamente três respostas quando percebem uma ameaça: luta, fuga ou congelamento (freezing). Segundo Young et al. (2003, p. 33), a ameaça é a frustração de uma necessidade emocional profunda no desenvolvimento afetivo da criança (como ligação segura com os outros, autonomia, auto-expressão livre, espontaneidade e limites realísticos) ou mesmo o medo das intensas emoções que o esquema desencadeia, e a criança responde com um estilo de enfrentamento (coping style) que a princípio é adaptativo, mas torna-se disfuncional com mudança das condições que ocorre à medida que a criança cresce – o que era adaptativo na infância é desadaptativo para o adulto, e o paciente fica aprisionado na rigidez de seu estilo de enfrentamento.

Portanto, os estilos de enfrentamento desadaptativos, apesar de auxiliarem o sujeito a não experimentarem as emoções intensas e opressivas engendradas pelos esquemas, servem como elementos importantes da perpetuação dos mesmos. É importante notar que os esquemas contêm “memórias, emoções, sensações corporais e cognições” (Young et al. 2003, p. 32), mas não envolvem as respostas comportamentais; o comportamento não é parte do esquema, é parte do estilo de enfrentamento.

As respostas comportamentais de luta, fuga ou congelamento correspondem aos três estilos de enfrentamento dos EIDs, a supercompensação, subordinação (no original, surrender), e a evitação do esquema, que podem ocorrer no plano afetivo, comportamental ou cognitivo. Lutar contra o esquema equivale a supercompensar, fugir é equivalente a subordinar-se e o congelamento equivale a evitação. Os três estilos de enfrentamento geralmente operam inconscientemente, e em cada situação, o paciente provavelmente utiliza um deles, mas pode exibir diferentes estilos de enfrentamento em diferentes situações ou com diferentes esquemas (Young, et al. 2003, p. 33).

Fig. 1.1. Estilos inconscientes de enfrentamento dos EIDs

Supercompensação  (Lutar)

Subordinação (Fugir)

Evitação (Paralizar)

 

 

 

 

 

Estes construtos tornam o modelo cognitivo mais flexível e aberto à identificação de elementos sutis no funcionamento mental inconsciente, produzindo uma fascinante superposição com conceitos teóricos da psicanálise como formação reativa, negação e repressão. No entanto, o modelo subjacente adotado (embora não explicitado pelo autor) do processamento inconsciente é o cognitivo, não o dinâmico – aceita-se a descrição do fenômeno, mas não a explicação dentro da metateoria freudiana, buscando-se com o subsídio da teoria do esquema um modelo explicativo mais adequado.

O conjunto de crenças profundamente enraizadas que Young chamou de esquemas primitivos fundamenta nosso autoconceito e compõe os alicerces na ampla edificação de nossa visão de nós mesmos – nosso modelo do self. Os esquemas primitivos lutam por sua manutenção através de processos de distorção no processamento de informações, comparando os dados de entrada (a realidade do seu próprio comportamento e a do mundo) com o modelo de self (o comportamento esperado e as reações do mundo social e físico). Para reduzir a dissonância cognitiva (Festinger, 1964) produzida pela distância entre o modelo internalizado do self e a realidade são empregados mecanismos de distorção cognitiva. Segundo Jeffrey Young (2003), em nível cognitivo

(…) a manutenção do esquema acontece salientando-se ou exagerando-se informações que confirmam o esquema, e negando-se e minimizando-se informações que contradizem o esquema. Muitos desses processos de manutenção do esquema já foram descritos por Beck como distorções cognitivas (p. 25).

Portanto, as distorções cognitivas identificadas por Beck (1967) na TC são importantes mecanismos mantenedores do esquema, sendo as informações distorcidas para mantê-lo intacto, no processo que Young denominou subordinação ao esquema. O paciente pode resistir enormemente ao exame de seus esquemas e esforçar-se para demonstrar que o mesmo é verdadeiro – sem perceber que está magnificando alguns elementos da sua percepção, minimizando alguns outros, supergeneralizando e utilizando outras distorções.

Padrões de comportamento autoderrotistas contribuem para manter, em nível comportamental, os esquemas primitivos. Uma mulher, por exemplo, pode escolher sempre parceiros arrogantes e dominadores, em decorrência de um esquema subjacente de subjugação. Sem ter consciência deste processo, age de forma tal que reforça sua visão de si mesma como submissa e impotente. Os comportamentos autoderrotistas e as distorções cognitivas são, portanto, os principais mecanismos de subordinação que perpetuam e tornam rígidos e inflexíveis os esquemas primitivos.

A evitação do esquema é um dos mecanismos mais interessantes descritos por Young. Os EIDs acionam alto nível de afeto quando ativados, despertando reações emocionais aversivas intensas como culpa, ansiedade, tristeza ou raiva. Estas reações emocionais funcionam como conseqüências aversivas que, por um processo de condicionamento, acabam com menor probabilidade de serem despertadas novamente, graças à evitação dos esquemas. A alta intensidade emocional pode ser dolorosa e o sujeito “cria processos tanto volitivos quanto automáticos para evitar acionar o esquema ou sentir o afeto a ele conectado” (Young, 2003, p. 26).

A evitação pode ocorrer na esfera cognitiva, afetiva ou comportamental. Evitação cognitiva refere-se às tentativas automáticas ou volitivas de bloquear pensamentos ou imagens que poderiam acionar o esquema. Uma pessoa pode evitar intencionalmente a focalização de acontecimentos dolorosos ou mesmo aspectos negativos de sua personalidade. No entanto, Young enfatiza o processamento inconsciente e o papel da memória na evitação cognitiva;

Também existem processos inconscientes que ajudam as pessoas a excluir informações demasiado perturbadoras. As pessoas tendem a esquecer acontecimentos particularmente dolorosos. Por exemplo, as crianças que foram sexualmente abusadas muitas vezes não tem nenhuma lembrança da experiência traumática. (Young, 2003, p. 79)

No caso de lembranças traumáticas, a hipótese de que a memória consciente ou explícita tenha sido enfraquecida é bastante provável. Um possível substrato neural de alguns mecanismos de evitação cognitiva é o sistema de memória explícita do lobo temporal medial, composto pelo hipocampo e regiões adjacentes, sistema este bastante danificado por níveis cronicamente elevados do hormônio cortisol. A liberação acentuada de cortisol faz parte da reação de estresse que normalmente acompanha experiências traumáticas (Sapolsky, 1998; 2003), o que pode explicar, em parte, o esquecimento das lembranças dolorosas (LeDoux, 1996).

Na evitação cognitiva, pensamentos ou imagens que possam acionar o esquema são bloqueados, e Jeffrey Young estabelece um paralelo importante com conceitos análogos pertencentes ao domínio da Psicanálise, considerando que “alguns destes processos cognitivos de evitação sobrepõe-se ao conceito psicanalítico de mecanismo de defesa. Exemplos disto seriam repressão, supressão e negação” (2003, p. 26). Outras estratégias de evitação cognitiva incluem a despersonalização (um processo através do qual o paciente “se remove psicologicamente da situação que desencadeia um EID” (2003, p. 26) e os comportamentos compulsivos, que tem a função de distrair o paciente de pensamentos perturbadores que acionam os EIDs.

A evitação afetiva diferencia-se da cognitiva pelo foco em bloquear sentimentos desencadeados pelos esquemas primitivos. A evitação afetiva, da mesma forma que a cognitiva, pode envolver tentativas conscientes ou inconscientes de bloquear sentimentos ativados pelos esquemas iniciais. O paciente relata uma experiência de vida perturbadora, mas nega experimentar emocionalmente a situação – existe evitação dos aspectos afetivos sem bloqueio da cognição associada.

Young (2003, p. 39) sugere que duas características evidenciam a evitação afetiva do esquema, a dificuldade de identificar o conteúdo de sintomas ou emoções experienciadas – o paciente sente-se irritado ou triste, mas não consegue relatar a que se referem estes sentimentos – e a presença de sintomas somáticos vagos como tonturas, vertigem, febre, amortecimento ou despersonalização – os sintomas difusos estão presentes em vez de emoções primárias como raiva, medo ou tristeza, o que pode indicar evitação do esquema. A evitação afetiva levaria a mais sintomas psicossomáticos e a manutenção mais prolongada de emoções difusas.

A evitação do esquema, além de afetiva ou cognitiva, também pode ser comportamental, que é basicamente esquivar-se de situações ou circunstâncias reais que ativam esquemas dolorosos. A evitação comportamental pode ser descrita como esquiva de situações aversivas e manifesta-se pelo isolamento nas relações humanas, por fobias e inibições que limitam a vida profissional e familiar. Um sistema de crenças contaminado com um esquema de fracasso, por exemplo, leva o sujeito a evitar desafios e situações competitivas, levando ao insucesso e à confirmação de suas crenças sobre si mesmo, de forma circular e autoperpetuadora.

Em suma, a evitação (afetiva, cognitiva e/ou comportamental) serve para escapar da dor desencadeada pela ativação de um esquema primitivo. No entanto, ao evitar experiências de vida o sujeito também é impedido de refutar a validade de suas crenças. Além disto, o esquema pode nunca ser trazido à superfície e examinado de forma racional. Podemos perceber que estas conseqüências introduzem círculos viciosos fundamentais na psicopatologia e que a evitação, na teoria do esquema, é um mecanismo chave, da mesma forma que o conceito de repressão para Freud representava um papel crucial na gênese das desordens mentais.

O último processo de um EID é a supercompensação do esquema, a adoção de estilos cognitivos ou padrões comportamentais opostos aos prescritos pelos esquemas. Em uma forma de compensação exagerada, a partir de um esquema inicial desadaptativo de privação emocional, um paciente pode comportar-se narcisisticamente, por exemplo. Segundo Young (2003, p.27), o conceito está relacionado à noção psicanalítica de formação reativa. O paciente tenta lutar contra o esquema pensando, sentindo e comportando-se de forma oposta ao esquema. Se o sujeito sentia-se defeituoso na infância, quando adulto tenta ser perfeito; se foi controlado, esforça-se para rejeitar todas as formas de influência, se foi subjugado, quando adulto tenta desafiar a todos, se foi abusado, abusa dos outros, sempre contra-atacando o esquema.

A supercompensação de um esquema é vista como uma tentativa parcialmente saudável de lutar contra o esquema que acaba passando do ponto ótimo, uma espécie de tiro pela culatra. Na tentativa de enfrentar o esquema, o exagero leva a perpetuação do mesmo, e não ao arrefecimento. Na realidade, existem muitos supercompensadores que parecem sadios entre aqueles que se destacam ou são admirados em alguma área, como estrelas da mídia, lideranças políticas ou empresários de sucesso – são pessoas que muitas vezes obtiveram seu sucesso através da supercompensação. Mas, como poderíamos distinguir a linha divisória entre o enfrentamento sadio de um esquema e uma supercompensação patológica? É saudável lutar contra esquemas disfuncionais de forma proporcional à situação, levando em consideração os sentimentos dos outros e direcionando a situação para obter resultados desejáveis. A compensação excessiva de um esquema é freqüentemente insensível a necessidades e direitos dos outros e improdutiva, além de desproporcional aos fatos.

Até agora examinamos os elementos básicos da Teoria do Esquema, mas de que forma conceitos como esquemas primitivos disfuncionais tem suporte na neurobiologia do cérebro? Jeffrey Young procurou endereçar esta questão no livro Schema Therapy (Young et al. 2003), uma espécie de bíblia da Terapia do Esquema que escreveu em colaboração com as terapeutas cognitivas Janet Klosko e Marjorie Weishaar.

 

Neurobiologia dos Esquemas Primitivos. Idealmente, uma teoria psicoterápica necessita de suporte neurobiológico e das ciências do comportamento no que se refere às suas hipóteses testáveis. Uma abordagem psicoterápica também não poderia contradizer, nas suas formulações e hipóteses que aguardam verificação mais direta, a corrente principal (mainstream) do conhecimento científico e as evidências disponíveis até o momento em outras áreas estabelecidas do conhecimento humano. As teorias que não se preocupam com a aceitação da comunidade científica tendem a ficar enclausuradas em uma redoma de seguidores de caráter quase religioso e, com o tempo, podem caminhar em direção ao isolamento e descrédito.

A Teoria do Esquema está sintonizada com estas preocupações, embora um longo caminho tenha que ser percorrido até podermos dizer que apresenta um correlato neural consistente. Aliás, nenhuma teoria psicoterápica atual atingiu este padrão, que certamente trará prestígio científico. O status de deter um correlato neural é algo almejado por praticamente toda escola psicoterápica, inclusive a Psicanálise – tanto que em 2000 foi fundada em Londres a Sociedade Internacional de Neuropsicanálise, um esforço de psicanalistas e neurocientistas neste sentido.

Como é natural, a própria complexidade do tema exige flexibilidade teórica para poder abrigar os nuances e sutilezas das interações humanas na saúde e nos transtornos mentais. Uma abordagem que se atenha somente aos aspectos atualmente verificáveis deixaria aspectos importantes de fora. Portanto, somente é possível traçar algumas aproximações entre as neurociências e a terapia – Jeffrey Young et al. (2003) deixam claro que sua proposta de uma visão baseada na biologia do cérebro a respeito dos esquemas é composta por hipóteses ainda não corroboradas sobre possíveis mecanismos de desenvolvimento de esquemas e mudança humana.

Young et al. (2003, p. 26) apresentam um esboço de modelo neurobiológico para a Teoria do Esquema baseado essencialmente no trabalho do neurocientista Joseph LeDoux (1996), expresso no clássico The Emotional Brain.

As recentes pesquisas em neurociências têm mostrado que não existe um sistema emocional único, mas sim vários circuitos neurais encarregados de diferentes emoções, cada um deles envolvido em diferentes funções de sobrevivência – sistemas especializados que evoluíram por seleção natural para resolver problemas de adaptação, como reagir ao perigo, descobrir alimento, achar parceiros e reproduzir, cuidar da prole e estabelecer alianças sociais, por exemplo. O principal foco para a Teoria do Esquema são os circuitos cerebrais envolvidos na regulação do condicionamento do medo e trauma.

De acordo com LeDoux (1996) e Davis (1997), existem dois sistemas que operam em paralelo e estocam diferentes tipos de informação relevante para a experiência de aprendizagem de medo. Um dos sistemas é consciente, implicando em uma representação explícita ou declarativa, e é mediado pelo hipocampo e áreas corticais relacionadas. O outro é inconsciente, e se processa através da amígdala, gerando memórias implícitas ou não-declarativas. As memórias conscientes e inconscientes são recuperadas quando, mais tarde, encontramos os estímulos relacionados a uma experiência traumática. A memória consciente desemboca em lembranças da situação que o sujeito tem pleno acesso, enquanto a recuperação das memórias inconscientes converge para a expressão de mudanças corporais que preparam o organismo para o perigo. Existe uma memória emocional e uma memória cognitiva do mesmo evento traumático, e as respostas emocionais podem ser disparadas sem a participação dos centros superiores de processamento neural envolvidos no pensamento consciente e avaliação racional.

O sistema da amígdala, segue Young citando LeDoux (1996), tem atributos diferentes do sistema do hipocampo e córtices superiores.

Como já mencionados há esquemas positivos e negativos, bem como esquemas remotos e posteriores. O foco da terapia do esquema esta quase que exclusivamente nos esquemas desdaptativos remotos, de forma que não descrevemos os esquemas positivos posteriores nesta teoria. Todavia, alguns autores afirmam que para cada de um de nossos esquemas desadaptativos remotos, há um esquema adaptativo, ao passo que a não resolução de uma etapa leva a um esquema desadaptativo. Esta abordagem demonstra uma maneira habilidosa e altamente acessível com as abordagens tradicionais da terapia cognitiva para transtornos de Eixo ! podem ser ampliadas e modificadas para tratar transtornos de personalidades…..(Aaron T. Beck) é uma abordagem altamente recomendada para tratamentos de transtornos de personalidade, a terapia do esquema não é uma substituição ou modificação da terapia cognitivo-comportamental  e sim o complemento necessário para uma abordagem completa e integrativa.

 

André Maria 2011


7 respostas para “Terapia do Esquema”

  1. Beth Gomes disse:

    Oi André,
    Pode me tirar uma duvida, um indivíduo que responde o quastionario e é catalogado como

  2. José Luiz disse:

    Descobri que tenho isso que o texto relatou, como posso fazer pra melhorar? É algum tipo de síndrome inconsciente que não é tratável por conta própria? Leve isso adiante por favor, não sei se já levaram e eu não tenho conhecimento ainda, mas é algo muito profundo e importante, eu me enxerguei nos sintomas e nesse texto, achei a resposta que tanto procurava durante tanto tempo…o que posso fazer pra melhorar? É reversível?

  3. Simone disse:

    Bom dia André,
    Estou estudando TCC e gostei muito do seu artigo.
    Parabéns!

  4. Andre disse:

    Sim, podemos agendar

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